Kullanmadan önce
- Dilekçe, iş davası açılmadan önce karşı tarafın yerleşim yerindeki veya işin yapıldığı yerdeki arabuluculuk bürosuna, büro yoksa o yer adliyesinde bu işle görevlendirilen birime verilir.
- İşe iade için başvuru fesih bildiriminin tebliğinden itibaren bir ay içinde yapılmalıdır (İK m. 20); arabulucu süreci üç haftada sonuçlandırır, bu süre en fazla bir hafta uzatılabilir (7036 sayılı Kanun m. 3).
- Dilekçeye başvuranın kimlik fotokopisi, varsa vekaletname ve uyuşmazlığı gösteren belgeler eklenir; büronun hazır başvuru formu da kullanılabilir.
[İL] ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA
BAŞVURAN : [Ad Soyad] (T.C. Kimlik No: [...........])
[Adres]
[Telefon] / [E-posta]
VEKİLİ : [Varsa Av. Ad Soyad, adres]
KARŞI TARAF : [İşveren unvanı]
[Adres]
[Varsa Telefon / E-posta]
KONU : İş sözleşmesinden kaynaklanan uyuşmazlığın çözümü için arabulucu
görevlendirilmesi talebidir.
UYUŞMAZLIK : [Kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, ödenmeyen ücret, fazla çalışma ücreti,
yıllık izin ücreti / işe iade] talepleri.
AÇIKLAMALAR :
1. Başvuran, karşı tarafa ait [İşyeri adresi] adresindeki işyerinde [Tarih] ile [Tarih]
tarihleri arasında [Görev] olarak çalışmıştır. Son aylık brüt ücreti [Tutar] TL'dir.
2. Başvuranın iş sözleşmesi [Tarih] tarihinde [Fesih şekli; örneğin "karşı tarafça" veya
"başvuran tarafından haklı nedenle"] feshedilmiştir. [İşe iade talebi varsa: Fesih
bildirimi başvurana [Tarih] tarihinde tebliğ edilmiş olup bu başvuru bir aylık süre
içinde yapılmaktadır.]
3. Başvuranın karşı taraftan talepleri şunlardır: [Talep edilen alacak kalemleri ve varsa
yaklaşık tutarları / feshin geçersizliği ile işe iade, işe başlatmama tazminatı ve
boşta geçen süre ücreti].
4. Bu taleplere ilişkin dava açılmadan önce arabulucuya başvurulması 7036 sayılı İş
Mahkemeleri Kanunu m. 3 uyarınca dava şartıdır. Uyuşmazlığın arabuluculuk yoluyla
çözülebilmesi için listeden bir arabulucu görevlendirilmesini ve tarafların toplantıya
davet edilmesini talep ediyorum.
5. Toplantı davetlerinin ve bildirimlerin yukarıda yazılı adres, telefon ve e-posta
bilgilerime yapılmasını talep ederim.
HUKUKİ SEBEPLER : 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m. 3; 6325 sayılı Hukuk
Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu; 4857 sayılı İş Kanunu; 1475
sayılı İş Kanunu m. 14 ve ilgili mevzuat.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan nedenlerle, karşı tarafla aramızdaki uyuşmazlığın
çözümü için arabulucu görevlendirilmesini ve arabuluculuk sürecinin
başlatılmasını saygıyla arz ve talep ederim.
[Tarih]
Başvuran
[Ad Soyad]
[İmza]
EKLER:
1. Başvuranın kimlik fotokopisi
2. [Varsa] Fesih bildirimi
3. [Varsa] SGK hizmet dökümü
4. [Varsa] VekaletnameBu dilekçe bir örnektir; süreler, görevli mahkeme ve talepler somut olaya göre değişebilir. Köşeli parantez içindeki alanları kendi bilgilerinizle doldurun. Somut durum için bir avukata danışılması önerilir.