Kullanmadan önce
- Bu dilekçe, dava açmadan veya Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurmadan önce kusurlu aracın zorunlu trafik sigortası şirketine, başvuru tarihini ispatlayacak bir yolla (iadeli taahhütlü posta, noter, KEP veya şirketin yazılı başvuru kanalı) verilir.
- Şirket başvurudan itibaren on beş gün içinde cevap vermezse veya cevap uygun bulunmazsa dava ya da tahkim yoluna gidilebilir; talepler zararın ve sorumlunun öğrenilmesinden itibaren iki yıl, her hâlde kazadan itibaren on yıl içinde zamanaşımına uğrar (KTK m. 97, m. 109).
- Dilekçeye kaza tespit tutanağı veya kolluk tutanağı, ruhsat, ehliyet ve kimlik örnekleri, varsa hasar fotoğrafları, onarım faturası, hastane kayıtları ve sağlık raporları, ölüm hâlinde ölüm belgesi ve mirasçılık belgesi eklenir.
[SİGORTA ŞİRKETİ UNVANI] GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
(Hasar / Tazminat Birimi)
[Şirket Adresi]
BAŞVURAN : [Ad Soyad] (T.C. Kimlik No: [...........])
[Adres]
[Bildirim için e-posta adresi]
VEKİLİ : [Varsa Av. Ad Soyad, adres]
SİGORTALI ARAÇ : [Plaka] plakalı araç
POLİÇE NO : [Poliçe No] (biliniyorsa)
KAZA TARİHİ VE YERİ : [Tarih], [İL / ilçe, kaza yeri]
BAŞVURANIN ARACI : [Plaka] plakalı araç (araç hasarı talep ediliyorsa)
KONU : KTK m. 97 uyarınca zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamında
tazminat başvurusudur.
AÇIKLAMALAR :
1. [Tarih] tarihinde [kaza yeri] mevkiinde, şirketinize zorunlu mali sorumluluk
sigortası ile sigortalı [Plaka] plakalı araç ile [maliki olduğum [Plaka] plakalı araç
/ yaya olarak bulunduğum ben] arasında trafik kazası meydana gelmiştir.
2. Kaza, [taraflarca düzenlenen kaza tespit tutanağı / kolluk tarafından düzenlenen
tutanak] ile tespit edilmiştir. Tutanağa göre sigortalı aracın sürücüsü kazada
[asli / tam / [Oran] oranında] kusurludur.
3. Kaza nedeniyle uğradığım ve bu başvuruyla talep ettiğim zarar kalemleri şunlardır
(talep edilmeyen kalemler çıkarılmalıdır):
a) Araç hasarı (onarım bedeli): [Tutar] TL
b) Araç değer kaybı: [Tutar] TL veya eksper tespitine göre belirlenecek tutar
c) Geçici iş göremezlik (iyileşme süresindeki kazanç kaybı): [Tutar] TL
d) Sürekli iş göremezlik: sağlık kurulu raporuna göre belirlenecek tutar
e) Bakıcı gideri: [Tutar] TL
f) Ölüm hâlinde cenaze gideri ve destekten yoksun kalma tazminatı: [Tutar] TL
4. Motorlu aracın işletilmesi sonucu doğan zarardan aracın işleteni sorumludur
(KTK m. 85). Bu sorumluluk zorunlu mali sorumluluk sigortası ile güvence altına
alınmış olup (KTK m. 91) şirketiniz, kaza tarihindeki teminat limitleri içinde
zararımı karşılamakla yükümlüdür. KTK m. 97 uyarınca dava açmadan veya tahkime
başvurmadan önce şirketinize yazılı başvuruda bulunmaktayım.
5. 1 Temmuz 2026 tarihinden itibaren uygulanan zorunlu trafik sigortası genel şartları
uyarınca araç hasarı için yapılan bu başvuru, değer kaybı talebini de kapsar. Değer
kaybının da eksper tarafından tespit edilerek ödenmesini talep ediyorum.
6. Tedavi giderleri KTK m. 98 uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılandığından
ve manevi tazminat KTK m. 92 uyarınca zorunlu trafik sigortası kapsamı dışında
olduğundan bu başvuruya dahil edilmemiştir. Bu taleplere ilişkin olarak aracın
işleteni ve sürücüsüne karşı haklarım saklıdır.
7. Başvurumda eksik belge bulunması hâlinde tarafıma yazılı olarak veya yukarıda
belirttiğim e-posta adresine bildirilmesini rica ederim. Ödemenin [Banka hesap
bilgileri] hesabıma yapılmasını talep ederim.
8. Başvuru tarihinden itibaren on beş gün içinde cevap verilmemesi veya verilen cevabın
kabul edilebilir bulunmaması hâlinde Sigorta Tahkim Komisyonuna veya yargı yoluna
başvurma hakkım saklıdır.
HUKUKİ SEBEPLER : 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu m. 85, 91, 92, 97, 98, 109;
5684 sayılı Sigortacılık Kanunu m. 30; Karayolları Motorlu Araçlar
Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları; 6098 sayılı Türk
Borçlar Kanunu m. 49 vd. ve ilgili mevzuat.
HUKUKİ DELİLLER : Kaza tespit tutanağı veya kolluk tutanağı, hasar fotoğrafları, eksper
raporu, onarım faturası, hastane kayıtları ve sağlık kurulu raporu,
gelir belgeleri, [ölüm hâlinde ölüm belgesi, mirasçılık belgesi ve nüfus
kayıtları], [varsa kamera kayıtları ve tanık bilgileri].
SONUÇ VE İSTEM :
Yukarıda açıklanan nedenlerle; fazlaya ilişkin haklarım saklı kalmak kaydıyla, kaza
nedeniyle uğradığım ve yukarıda belirttiğim zararın, kaza tarihindeki teminat limitleri
içinde tespit edilerek tarafıma ödenmesini, eksik belge varsa yazılı olarak bildirilmesini
saygıyla arz ve talep ederim.
[Tarih]
Başvuran
[Ad Soyad]
[İmza]
EKLER:
1. Kaza tespit tutanağı veya kolluk tutanağı
2. Ruhsat, ehliyet ve kimlik örnekleri
3. [Varsa hasar fotoğrafları, eksper raporu ve onarım faturası]
4. [Varsa hastane kayıtları, sağlık raporları ve gelir belgeleri]
5. [Ölüm hâlinde ölüm belgesi, mirasçılık belgesi ve nüfus kayıtları]
6. [Varsa vekâletname]Bu dilekçe bir örnektir; süreler, görevli mahkeme ve talepler somut olaya göre değişebilir. Köşeli parantez içindeki alanları kendi bilgilerinizle doldurun. Somut durum için bir avukata danışılması önerilir.