Kullanmadan önce
- Bu dilekçe, idarenin fiili bir eyleminden zarar gören kişi tarafından, dava açmadan önce zorunlu olarak zarara neden olan hizmeti yürüten idareye yazılı olarak verilir ve başvurunun evrak kayıt numarası alınır.
- Başvuru, eylemin öğrenilmesinden itibaren 1 yıl ve her hâlde eylem tarihinden itibaren 5 yıl içinde yapılmalıdır; istem reddedilirse veya idare 30 gün içinde cevap vermezse dava açma süresi (idare mahkemesinde 60 gün) içinde tam yargı davası açılabilir (İYUK m. 13).
- Dilekçeye kimlik fotokopisi, zararı ve olayı gösteren tutanak, fotoğraf, fatura, sağlık raporu gibi belgeler ve varsa delil tespiti dosyasına ilişkin belgeler ile vekâletname eklenir.
[ZARARA NEDEN OLAN İDARENİN ADI] [BAŞKANLIĞINA / MÜDÜRLÜĞÜNE / VALİLİĞİNE]
[İdarenin adresi]
BAŞVURAN : [Ad Soyad] (T.C. Kimlik No: [...........])
[Adres]
VEKİLİ : [Varsa Av. Ad Soyad, adres]
EYLEM : [Zarara neden olan idari eylemin kısa tanımı]
EYLEM TARİHİ : [Tarih]
ÖĞRENME TARİHİ : [Tarih]
TALEP TUTARI : Maddi zarar [Tutar] TL, manevi zarar [Tutar] TL
KONU : İdari eylemden doğan zararın İYUK m. 13 uyarınca tazmini talebidir.
AÇIKLAMALAR :
1. [Tarih] tarihinde [yer] adresinde, idarenizin yürüttüğü [kamu hizmetinin adı]
kapsamında [eylemin anlatımı: yolda bırakılan işaretsiz çukur, idareye ait aracın
neden olduğu kaza, yürütülen çalışma sırasında binanın zarar görmesi vb.] nedeniyle
[zararın anlatımı] meydana gelmiştir.
2. Zarara neden olan eylemi ve zararı [Tarih] tarihinde [öğrenme şekli] öğrendim. Bu
başvuru, İYUK m. 13'te öngörülen, öğrenme tarihinden itibaren bir yıllık ve eylem
tarihinden itibaren beş yıllık süreler içinde yapılmaktadır.
3. Zarar, idarenizin [hizmetin hiç işlememesi / geç işlemesi / kötü işlemesi] şeklinde
ortaya çıkan hizmet kusurundan kaynaklanmaktadır. [Ya da: Zarar, idarenin kusuru
aranmaksızın sorumluluğunu gerektiren [kusursuz sorumluluk hâli] kapsamındadır.]
4. Eylem nedeniyle uğradığım zararlar şunlardır:
a) Maddi zarar: [onarım bedeli / tedavi giderleri / kazanç kaybı / diğer kalemler]
toplamı [Tutar] TL
b) Manevi zarar: [yaşanan acı, üzüntü ve elemin kısa anlatımı] nedeniyle [Tutar] TL
5. Zarar ile idarenizin eylemi arasında uygun illiyet bağı bulunmaktadır. Zararın
doğmasında [başvuranın veya üçüncü bir kişinin kusuru bulunmamaktadır / [açıklama]].
6. Anayasa m. 125 uyarınca idare, kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle
yükümlüdür. Anayasa m. 129 uyarınca kamu görevlilerinin yetkilerini kullanırken
işledikleri kusurlardan doğan tazminat istemleri de idareye yöneltilir.
7. İstemimin reddedilmesi veya 30 gün içinde cevap verilmemesi hâlinde, İYUK m. 13
uyarınca dava açma süresi içinde tam yargı davası açma hakkım saklıdır.
8. Başvurumun evrak kaydının yapılarak kayıt numarası ve tarihinin tarafıma
bildirilmesini rica ederim.
HUKUKİ SEBEPLER : Anayasa m. 125, 129; 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu m. 2/1-b,
13 ve ilgili mevzuat.
HUKUKİ DELİLLER : Olay tutanağı, fotoğraf ve görüntü kayıtları, faturalar, [sağlık
raporları ve hastane kayıtları], [varsa delil tespiti dosyası], idareden
celbedilecek kayıtlar, tanık [Ad Soyad, adresi ayrıca bildirilecektir],
bilirkişi incelemesi ve her türlü yasal delil.
SONUÇ VE İSTEM :
Yukarıda açıklanan nedenlerle; idarenizin [Tarih] tarihli eylemi nedeniyle uğradığım
[Tutar] TL maddi ve [Tutar] TL manevi zararın, başvuru tarihinden itibaren işleyecek yasal
faiziyle birlikte [Banka hesap bilgileri] hesabıma ödenmesini saygıyla arz ve talep
ederim.
[Tarih]
Başvuran
[Ad Soyad]
[İmza]
EKLER:
1. Kimlik fotokopisi
2. Olay tutanağı, fotoğraf ve görüntü kayıtları
3. Zararı gösteren faturalar ve belgeler
4. [Varsa sağlık raporları ve hastane kayıtları]
5. [Varsa delil tespiti dosyasına ilişkin belgeler]
6. [Varsa vekâletname]Bu dilekçe bir örnektir; süreler, görevli mahkeme ve talepler somut olaya göre değişebilir. Köşeli parantez içindeki alanları kendi bilgilerinizle doldurun. Somut durum için bir avukata danışılması önerilir.